藥品代領申請書怎麼寫

委託人xxx，身份證號碼xxxxxx，被委託人xxx，身份證號碼xxxxxx，與委託人關係母親，本人因身體原因無法親自到現場領藥，特委託xxx作為我的合法代領人，代領原著藥品格尼可(甲碳酸伊馬替尼膠囊)對委託人在辦理領藥過程中所簽署的相關檔案，我均已認可，並承擔相應的法律責任，委託期限，自簽字之日起至上述事項辦完為止，委託人簽字，被委託人簽字，日期xx年xx月xx日