交通事故雙方私了協議書範本
甲方:身份證號
甲方委託代理人:身份證號:
乙方:身份證號:
乙方委託代理人:身份證號:
20XX年X月X日X時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事後,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
(一)甲方自願賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫:叄仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等元)。
(二)損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
(三)本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性。並出具收條。
(四)本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
(五)本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
(六)本協議自雙方當事人簽字後生效。
(七)本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委託人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):
甲方委託代理人:乙方委託代理人:
簽約時間:20XX年X月X日
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