借用物品归还清单范本

借用物品:澳柯玛冰柜一台，借用时间，20xx年x月x日，归还时间，20xx年x月x日，借用情况说明，冰柜外表没有受损，工作正常，借用期间如遗失所借物品，应按所借物品购买时的原价进行赔偿，所借物品由借用人妥慎使用，有任何损坏，包括物品损坏，零部件损坏或遗失，则借用人必须照价赔偿，所借物品如遇故障或损坏，应及时向有关人员进行反应，借用人不得自行处理，否则责任自负，特立此据，借用人签字，负责人签字，经手人签字，日期xx年xx月xx日