事故樹分析的8個步驟
1、熟悉系統。要求要確實瞭解系統情況,包括工作程式、各種重要引數、作業情況。必要時畫出工藝流程圖和佈置圖。
2、調查事故。要求在過去事故例項、有關事故統計基礎上,儘量廣泛地調查所能預想到的事故,即包括已發生的事故和可能發生的事故。
3、確定頂上事件。所謂頂上事件,就是我們所要分析的物件事件。分析系統發生事故的損失和頻率大小,從中找出後果嚴重,且較容易發生的事故,作為分析的頂上事件。
4、確定目標。根據以往的事故記錄和同類系統的事故資料,進行統計分析,求出事故發生的概率(或頻率),然後根據這一事故的嚴重程度,確定我們要控制的事故發生概率的目標值。
5、調查原因事件。調查與事故有關的所有原因事件和各種因素,包括裝置故障、機械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯誤、環境因素等等,儘量詳細查清原因和影響。
6、畫出事故樹。根據上述資料,從頂上事件起進行演繹分析,一級一級地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其邏輯關係,畫出事故樹。
7、定性分析。根據事故樹結構進行化簡,求出最小割集和最小徑集,確定各基本事件的結構重要度排序。
8、計算頂上事件發生概率。首先根據所調查的情況和資料,確定所有原因事件的發生概率,並標在事故樹上。根據這些基本資料,求出頂上事件(事故)發生概率。
9、進行比較。要根據可維修系統和不可維修系統分別考慮。對可維修系統,把求出的概率與通過統計分析得出的概率進行比較,如果二者不符,則必須重新研究,看原因事件是否齊全,事故樹邏輯關係是否清楚,基本原因事件的數值是否設定得過高或過低等等。對不可維修系統,求出頂上事件發生概率即可。
10、定量分析。定量分析包括下列三個方面的內容:
1)當事故發生概率超過預定的目標值時,要研究降低事故發生概率的所有可能途徑,可從最小割集著手,從中選出最佳方案。
2)利用最小徑集,找出根除事故的可能性,從中選出最佳方案。
3)求各基本原因事件的臨界重要度係數,從而對需要治理的原因事件按臨界重要度係數大小進行排隊,或編出安全檢查表,以求加強人為控制。
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