墊付醫藥費收條的正規格式

今收到魯cxxx車主李xx身份號xxccccx與張xx身份證號xxxxxxxx發生交通事故致張xx受傷住院。經交警部門認定，李xx負此次事故的全部責任。由李xx為張xx墊付醫藥費人民幣大寫壹萬元整。10000元。收款人張xx之妻。吳xx身份證號碼xxxccc。證明人值班民警紀xx。x年x月x日。