rca循環的四個階段
心理2.42W
第一階段:進行 RCA 前的準備。 
步驟一:組成團隊。
步驟二:情境簡述。
步驟三:收集事件相關資訊。
第二階段:找出近端原因。
步驟四:以更細節具體的方式敘述事情的發生始末(包括人、時、地、如何發生)。
步驟五:列出可能造成事件的護理程序及執行過程是否符合規範,醫院也許有制定與此事件有關的護理流程和指引。
步驟六:列出事件近端原因。
步驟七:收集測量資料以分析近端原因。
步驟八:針對近端原因及時採取干預措施。
第三階段:確定根本原因。
步驟九:列出與事件相關的組織及系統分類。
步驟十:從系統因子中篩選出根本原因。
第四階段:制定改善計劃和措施。
步驟十一:找出降低風險的策略。
步驟十二:制定整改措施。
步驟十三:評估所擬定的整改措施。
步驟十四:設計整改行動。 
步驟十五:確保整改措施的可接受性。
步驟十六:整改措施的執行。
步驟十七:效果評價和確保計劃成功。 
步驟十八:評價改善措施的成果。
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