rca循环的四个阶段
第一阶段:进行 RCA 前的准备。 
步骤一:组成团队。
步骤二:情境简述。
步骤三:收集事件相关信息。
第二阶段:找出近端原因。
步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生始末(包括人、时、地、如何发生)。
步骤五:列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范,医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。
步骤六:列出事件近端原因。
步骤七:收集测量资料以分析近端原因。
步骤八:针对近端原因及时采取干预措施。
第三阶段:确定根本原因。
步骤九:列出与事件相关的组织及系统分类。
步骤十:从系统因子中筛选出根本原因。
第四阶段:制定改善计划和措施。
步骤十一:找出降低风险的策略。
步骤十二:制定整改措施。
步骤十三:评估所拟定的整改措施。
步骤十四:设计整改行动。 
步骤十五:确保整改措施的可接受性。
步骤十六:整改措施的执行。
步骤十七:效果评价和确保计划成功。 
步骤十八:评价改善措施的成果。
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