2019年上海市醫保門診報銷政策

（一）門急診報銷比例：

參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，具體為：

1、60週歲及以上人員、重殘人員以及中國小生和嬰幼兒為300元

2、超過18週歲、不滿60週歲人員為500元。

3、超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照下列比例支付：在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付70%在二級醫療機構門診急診的，支付60%在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

4、參保人員在村衛生室門診就診所發生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

（二）住院報銷比例：

住院(含急診觀察室留院觀察)的起付標準為：

1、一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

2、參保居民每次住院所發生的醫療費用，超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按下列比例支付：60週歲及以上人員、以及重殘人員，在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%

3、60週歲以下人員，在社群衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。

（三）報銷流程：

1、住院及特殊病種門診治療的結算程式：

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構稽核後，作為每月預撥及年終決算的依據

醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

2、急診結算程式：

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

2019年上海醫療保險住院報銷範圍、比例：

在職職工一年內住院（含急觀）發生的符合醫保規定的費用，設起付標準 1500元，超過部分，由醫保基金支付85%。在門診進行大病治療發生的費用，由醫保基金支付85%。家庭病床發生的費用，由醫保基金支付80%。

職工在一個醫保年度內住院（含急觀）所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額51萬元以上的部分，由附加基金支付80％。