不良事件上報流程掌握不全原因

1、查對制度落實不到位嚴格執行護理三查八對制度，嚴格做到操作前、操作中、操作後查對，同時要保證查對的有效性，不能走馬觀花，做樣子。

2、執行醫囑不正確執行醫囑時嚴格遵照三查八對，同時遇到有疑問的醫囑時應及時向管床或值班醫生進行核對和詢問，確保準確無誤執行操作時如遇到患者有疑問時，應立即停止執行，再次查對醫囑，詢問醫生，確認無誤後再執行並對患者進行解釋。

3、未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後製定整改措施，防止類是事件再次發生。