rca迴圈的四個階段

第一階段：進行 RCA 前的準備。 

步驟一：組成團隊。

步驟二：情境簡述。

步驟三：收集事件相關資訊。

第二階段：找出近端原因。

步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生）。

步驟五：列出可能造成事件的護理程式及執行過程是否符合規範，醫院也許有制定與此事件有關的護理流程和指引。

步驟六：列出事件近端原因。

步驟七：收集測量資料以分析近端原因。

步驟八：針對近端原因及時採取干預措施。

第三階段：確定根本原因。

步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類。

步驟十：從系統因子中篩選出根本原因。

第四階段：制定改善計劃和措施。

步驟十一：找出降低風險的策略。

步驟十二：制定整改措施。

步驟十三：評估所擬定的整改措施。

步驟十四：設計整改行動。 

步驟十五：確保整改措施的可接受性。

步驟十六：整改措施的執行。

步驟十七：效果評價和確保計劃成功。 

步驟十八：評價改善措施的成果。