醫保醫師積分管理條例

第一章 總則

第一條 為進一步規範醫保服務行為，完善醫保信用體系，維護醫保基金安全，保障參保人員合法權益，促進醫藥衛生行業自律管理，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》《江蘇省社會保險基金監督條例》《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點醫療機構醫保醫師（以下簡稱“醫保醫師”），是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在我市定點醫療機構註冊執業，並在醫保經辦（稽核）機構登記備案的醫師。

第三條 市醫保行政部門主管全市行政區域內的醫保醫師工作市醫保經辦（稽核）機構負責全市醫保醫師的綜合管理工作和市本級醫保醫師醫保服務行為的考核、日常管理工作。縣區醫保行政部門按各自管理物件主管本區域內的醫保醫師工作。縣區醫保經辦（稽核）機構負責本區域內醫保醫師醫保服務行為的考核、日常管理工作。各定點醫療機構受市、縣區醫保經辦（稽核）機構的委託，承擔本單位醫保醫師的具體管理工作。

第四條 建立醫保醫師登記備案制度，將醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度考評範圍，與其所在執業醫療機構的醫保基金總額、費用結算等掛鉤。

第五條 建立全市統一的醫保醫師資訊庫和記分管理檔案，對醫保醫師實行動態管理。

第二章 條件與職責

第六條 符合下列條件的醫師可登記備案為醫保醫師：（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格，並在我市相應定點醫療機構註冊

（二）具有良好的道德品行和醫療執業水平

（三）自覺遵守醫保相關法律、法規、政策規定，自願為參保人員服務，接受醫保部門的監督管理

（四）未發生違法違紀事件和重大醫療安全事故。

第七條　醫保醫師職責：

（一）熟悉醫保政策、業務，熟練掌握醫保藥品目錄、診療專案目錄、醫療服務設施範圍和支付標準，自覺履行醫保服務協議。

（二）堅持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費

（三）規範書寫醫療文書，確保醫療記錄客觀、真實、準確、及時、完整

（四）執行住院實名制管理制度，認真核驗參保人員身份資訊，做到人、證、卡相符

（五）堅持首診負責制和逐級轉診制，不推諉、拒收參保患者，不以任何藉口讓參保人員提前或延遲出院

（六）使用目錄外藥品、診療專案和醫療服務設施時，事先向參保人員或其家屬說明並經其書面同意，急診、搶救等特殊情形除外（七）協助醫保部門對醫療服務行為的規範性、合理性進行稽核和檢查

（八）其他按規定應當履行的職責。

第三章 登記備案

第八條 定點醫療機構應通過國家醫保局醫保業務資訊編碼註冊認證平臺，提供本單位醫師基本資訊，經註冊認證取得醫保醫師資格，實現登記備案應及時做好醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、登出等登記備案手續。

第九條 經衛生健康行政部門許可多點執業的醫師，應由執業所在定點醫療機構分別向當地醫保經辦（稽核）機構申請登記備案。

第十一條　未經登記備案的醫師或被醫保經辦（稽核）機構暫停、停止醫保服務的醫師為參保患者提供醫療服務所發生的醫療費用，醫保基金不予支付新增醫師未備案期間參加急診、急救發生的醫療費用予以結算。

第十二條　定點醫療機構應制定本單位醫保醫師管理辦法，定期對醫保醫師開展醫保政策培訓、業務督查考評，每年不少於兩次。

第四章 積分管理

第十三條　以自然年度為週期，對醫保醫師的違規醫療服務行為實行積分累計考評管理，一個週期初始分值為12分。醫保醫師有違規行為的，扣除相應分值。扣分在自然年度內累加計算，每年度末扣分清零。依據違規行為嚴重程度，扣分分值設為12分、6分、3分、1分四檔。

第十四條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫保基金的

（二）參與或幫助參保人員虛開票據騙取醫保基金的

（三）為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務的

（四）故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的

（五）被衛生健康行政部門暫停執業醫師資格6個月及以上的

（六）其他違反醫保政策規定，造成嚴重後果或醫保基金重大損失的。

第十五條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:（一）串換藥品、診療專案和醫療服務設施目錄，造成醫保基金較大損失的

（二）未有效核驗參保人員就醫憑證，導致冒名住院造成基金損失的

（三）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特定病種待遇的

（四）推諉、拒收符合入院標準參保人員住院的

（五）拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展監督檢查的

（六）其他違反醫保政策規定，造成醫保基金較大損失的。

第十六條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣3分：（一）將應由醫保基金支付的醫療費用轉為參保人員自負的

（二）收治意外傷害參保人員，不如實記載受傷原因、經過的，協助參保人員逃避意外傷害核查造成醫保基金損失的

（三）違反用藥管理規定，超範圍使用醫保限制藥品且納入醫保基金支付的

（四）查實掛床住院、分解住院的

（五）將醫保醫師服務編碼轉借他人或冒用其他醫保醫師服務編碼開具醫保處方的。

第十七條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣1分：（一）未按規定規範書寫醫療文書造成醫保基金損失的（二）違反《處方管理辦法》開具處方造成醫保基金損失的（三）分解收費、重複收費、超標準收費、組套收費、自立專案收費的

（四）串換藥品、診療專案和醫療服務設施目錄，造成醫保基金損失的

（五）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的

（六）除急診、搶救等特殊情形外，使用目錄外藥品、診療專案和醫療服務設施時，事先未向參保人員或其家屬說明並經其書面同意的

（七）為參保人員出院帶藥超量、帶檢查或治療專案的，門診特定病種用藥超量未備註說明的

（八）未按規定參加醫保部門或醫保經辦（稽核）機構舉辦的醫保政策、業務培訓的

（九）其他違反醫保政策規定，造成醫保基金損失的行為。

第十八條 在同一稽核案例中，醫保醫師有多種扣分情形的，按照就高原則，以最高扣分值進行扣分在同一稽核案例中有多個相同扣分情形的，僅扣一次分，不重複扣分。

第十九條 在同一記分週期內，醫保醫師在本市範圍內變更服務單位的，原所扣分值帶入新服務單位，不予消除。

第二十條 醫保醫師在本市範圍內多點執業的，各執業點的扣分進行累加。

第二十一條 醫保經辦（稽核）機構確認醫保醫師扣分分值後，記入醫保醫師積分管理檔案，並以書面形式通知醫保醫師本人及其執業定點醫療機構。

第五章 懲戒與獎勵

第二十二條 累計記分處理

（一）一個週期內累計扣分達3分的，由定點醫療機構對其進行警示約談，並將約談及處理結果報醫保經辦（稽核）機構備案

（二）一個週期內累計扣分達6分的，由醫保經辦（稽核）機構對其進行警示約談，在院內通報批評，並暫停醫保醫師資格1個月

（三）一個週期內累計扣分達9分的，由醫保經辦（稽核）機構對其進行警示約談，在屬地區域內通報批評，並暫停醫保醫師資格3個月

（四）一個週期內累計扣分達12分或連續三年每年累計扣分達9分的，由醫保經辦（稽核）機構對其進行警示約談，在全市通報批評，並暫停醫保醫師資格1年。醫保經辦（稽核）機構作出暫停醫保醫師資格決定的，應當提前15個工作日書面告知醫保醫師本人及其執業定點醫療機構。

第二十三條 一個週期內累計扣分達6分及以上的，由醫保經辦（稽核）機構抄送當地醫保和衛生健康行政部門，並在一定範圍內通報累計記分達12分或連續三年每年累計記分滿9分的，列為醫保領域失信人員，納入醫保黑名單，推送到“信用淮安”等平臺向社會公告。

第二十四條 定點醫療機構超過30%的醫保醫師被暫停醫保醫師資格的當年，年度考核為不合格。

第二十五條 因違規被暫停醫保醫師資格的醫師，在暫停期間無違法違紀行為且無本辦法規定的扣分情形的，如需恢復醫保醫師資格，應當在暫停期滿前7個工作日內向其執業定點醫療機構提交申請書及整改報告，由定點醫療機構初審後，附上稽核意見，報醫保經辦（稽核）機構稽核批准。醫保經辦（稽核）機構接到申請後7個工作日內作出是否同意恢復決定。醫保醫師執業定點醫療機構在規定時間內未提出恢復申請的，暫停期限自動延長。

第二十六條 醫保醫師對醫保經辦（稽核）機構的處理決定有異議的，應書面向當地醫保部門提出書面申請，由當地醫保部門組織相關專家合議後作出決定。

第二十七條 醫保醫師有以下情形的，應中止或解除其醫保醫師資格：

（一）被衛生健康行政部門吊銷醫師或助理醫師執業證書的

（二）被定點醫療機構停止處方權的

（三）登出註冊、被收回醫師或助理醫師執業證書的

（四）嚴重違反醫保政策相關規定的

（五）所在醫療機構被中止或解除醫保定點醫療機構服務協議的

（六）其他應當終止醫保醫師資格的情形。

第二十八條 醫保經辦（稽核）機構應建立醫保醫師醫療服務獎勵機制，對嚴格履行職責、執行醫保政策到位、醫療服務周到、群眾滿意度高、未扣分的誠信醫保醫師給予表彰獎勵。

第二十九條 誠信醫保醫師的評選，由各定點醫療機構負責推薦，並形成書面事蹟材料上報醫保經辦（稽核）機構稽核，醫保經辦（稽核）機構稽核後提出推薦表彰獎勵意見，經同級醫保行政部門研究同意後予以表彰獎勵。

第三十條 每年年底市、縣區醫保行政部門依據各定點醫療機構的級別、醫保誠信等級及醫保醫師人數確定表彰獎勵名額。定點醫療機構應在本單位顯要位置設立“誠信醫保醫師”宣傳欄，營造誠信執業氛圍。

第三十一條 醫保醫師在懲戒期間，參加援外、援藏、援疆、搶險救災任務，並取得市級以上表彰可取消懲戒，扣分清零。

第六章 附則

第三十二條 在村衛生室（社群衛生服務站）執業，且具有鄉村醫生執業證書、鄉村執業助理醫師證書、鄉村全科執業助理醫師證書的鄉村醫生，由鄉鎮衛生院（社群衛生服務中心）參照本辦法有關規定辦理手續，納入醫保醫師管理範圍。

第三十三條 本辦法由市醫保局負責解釋， 自2021年1月1日起執行，本市原有醫保醫師管理檔案同時廢止。國家、省有新規定的從其規定。