瑞士乳酪效應
“瑞士乳酪模型”,又名“Reason模型”,是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。
該模型認為,組織活動中發生的事故與環境影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為四個層面的因素有關,每個層面代表一重防禦體系,層面上所存在的空洞代表防禦體系中存在的漏洞,這些空洞的位置、大小不是固定不變的,不安全因素就像一個不間斷的光源,每個層面上的空洞同時處於一條直線上時,危險就會像光源一樣瞬間穿過所有漏洞,導致事故發生。這四個層面的因素疊在一起,猶如有孔的乳酪被疊放在一起,所以被稱為“瑞士乳酪模型”。
瑞士乳酪內部存在許多空洞。一個環環相扣精密執行的安全系統好比一摞瑞士乳酪,每一片乳酪代表一道防線,而乳酪上的孔洞就是潛在的系統漏洞。
大部分威脅會被某一片乳酪攔下,但如果一摞乳酪的孔碰巧連成了一條可以直穿而過的通道——裝置失常、人員違規、再加上未曾修補的內部系統問題——威脅便可能一層層突破衛戍,最終演變成一場重大事故。
以飛機失事為例,一場空難平均包含至少七個問題:天氣惡劣,飛行員疲累,機場信標故障,航管員交流不暢……然後就是一個接一個的壞抉擇與誤操作,不斷連續累加,直至無可挽回。
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